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Le Conducteur

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Profession
Le contrat précédent a-t-il été résilié ?
non oui
Date de résiliation :
Né le (jjmmaa)
 Date d'obtention du permis auto
 Date d'obtention du permis moto
 Sinistres ou accidents durant les 3 dernières années :
 oui   non
 si oui lesquels
 à quelles dates
 Votre bonus actuel %
Sanctions pénales ou administratives : non oui
Sanctions dues à l’alcool : non  oui
Motif de résiliation
Votre Véhicule
 Année de 1ère mise en circulation
 Marque
 Modèle
 Version (ex : 1,9 D)
Puissance CV
 Utilisé pour vos déplacements :

Privés
Privés + trajet professionnels
Tous déplacements


Formule de garanties choisies :
 Tiers Intermédiaires Tous risques
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